Notes de lecture

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Que vaut un livre?
"... Un livre vaut à mes yeux par le nombre et la nouveauté des problèmes qu'il crée, anime ou ranime dans ma pensée... J'attends de mes lectures qu'elles me produisent de ces remarques, de ces réflexions, de ces arrêts subits qui suspendent le regard, illuminent des perspectives et réveillent tout à coup notre curiosité profonde..."
P. Valéry (Variété V), O.C. Pléiade I (p. 871)


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En dépit d’énormes progrès dans le traitement des maladies et dans l’allongement de la vie humaine, la médecine d‘aujourd’hui rencontre interrogations et difficultés.

Tout d’abord la raréfaction des médecins de famille, souvent médecins de campagne, qui connaissaient la vie singulière et les problèmes concrets de leurs patients (dont ceux issus de leur contexte familial), a réduit ceux ci en « généralistes » locaux, contraints à renvoyer le patient aux examens techniques et aux spécialistes, perdant ainsi leur privilège de praticien concret. Alors qu’en musique le chef d’orchestre domine les exécutants spécialisés, en médecin le généraliste est un exécutant de base dont le verdict obéit à celui des spécialistes.

Le développement des spécialisations, du reste très mal communicantes entre elle, tend à décomposer la personne soignable au profit de ses organes, foie, rein, cerveau, cœur, système digestif, et souvent le généraliste urbain surchargé de clients, consultant à la hâte, ne peut faire la synthèse nécessaire. Ajoutons qu’au niveau d’une personne concrète, le médecin doit disposer d’une vertu nulle part enseignée, le flair, ce « je ne sais quoi » dont Jankelevitch a montré toute l’importance, c’est à dire un art. De fait, tout ce qui est médecine est combinaison intime de science et d’art. L’art, le flair, le ‘je ne sais quoi’ permettent de discerner, parmi des symptômes ambigus et parfois presque imperceptibles, la nature du mal qui va se manifester sans équivoque à l’arrivée de la « crisis » terme qui pour Hippocrate signifie le moment où l’on peut formuler un diagnostic assuré. Le bon médecin, en quelque sorte, anticipe la crisis, peut  ainsi intervenir au plus tôt, vu que l’on soigne plus aisément les maux à l’état naissant que lorsqu’ils s’enracinent

Plus largement il est apparu que ce dont le médecin de famille avait souvent  l’intuition, que la maladie ne pouvait être réduite au trouble corporel, mais pouvait avoir un caractère psychosomatique c’est à dire venir aussi de difficultés ou perturbations mentales, et même psycho-socio–somatiques c’est à dire provenir de l’environnement non seulement familial, mais aussi social (urbain ou professionnel). Mais cela n’est guère perçu au niveau hyperspécialisé. La totalité constitué par la personne, corps esprit et âme, dans ses contextes familiaux et sociaux, y est désintégrée par les disciplines non communicantes qui traitent isolément les différentes parties de cette totalité.

De toute façon, il ne suffit plus aujourd’hui, pour contrebalancer l’hyperspécialisation, du flair du bon médecin de famille. Il faut que ce médecin généraliste soit alimenté par les savoirs qui viennent des différentes spécialités et cela d’autant plus que ces savoirs se développent et suscitent des nouveaux modes raffinés de diagnostic et de nouveaux remèdes pour des maux jusqu’alors inguérissables. L’art médical aujourd’hui nécessite le plein emploi de la subjectivité (attention sympathique à autrui, art du diagnostic) et de l’objectivité (connaissance pertinente du mal et de ses remèdes)

Il est clair que  ce ne sont pas seulement les progrès de l’hygiène publique et privée,  mais aussi la progression des savoirs spécialisés dans l’univers biomédical qui expliqueraient l’allongement de la vie humaine et la régression de maladies autrefois fatales. Toutefois Philippe Abastado suggère que « l’infléchissement  initial des courbes de mortalité » est peut être « à mettre au crédit du tissu non formel des pratiques médicales de terrain » Ainsi « les traitements des années 50 du diabète, des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, jugés artisanaux…furent le coup d’aile du papillon qui changea l’épidémiologie »

Ajoutons que le rêve de l’élimination des maladies bactériennes et virales, a depuis les années 60 fait place à une vision plus modeste. L’apparition de nouvelles épidémies virales dont le sida, lui même comportant un virus habile à muter, le retour de bactéries désormais résistantes aux antibiotiques, tout cela a montré que de même qu’en ce qui concerne la biosphère, l’homme ne sera jamais le Maître absolu de la nature. De plus les remèdes apportent de nouveaux maux, les maladies iatrogènes, qui, à l’hôpital se compliquent de la présence nocives de virus ou bactéries hyper résistants. Tout cela indique une face noire dans les progrès techno-scientifiques de la médecine.

Ajoutons que l’hôpital, lieu de salvation s’il en est, puisqu’il dispose de compétences, d’appareillages et de techniques inexistants à domicile, est aussi un lieu de perdition. L’être humain déjà diminué en l’état de patient, est de plus réduit à l’état d’objet, et subit la hâte et la surcharge du travail infirmier ; le respect  nécessaire de la hiérarchie par les infirmières empêche la transgression salvatrice dans les cas extrêmes.

Enfin et surtout, il demeure un problème crucial dans le fait que l’hyperspécialisation désintègre la personne-dans-son-contexte, c’est à dire la totalité ouverte psycho-socio-somatique que cette personne constitue, et que ce problème appelle la formation d’une médecine complexe, non seulement interdisciplinaire (appelant la collaboration de diverses disciplines ce qui est  diversement pratiqué) mais aussi transdisciplinaire, c’est à dire où le savoir issu de différentes disciplines soit remembré et articulé dans une vision d’ensemble capable de relier le tout aux parties et les parties et tout

            A tout ces problèmes « classiques «  (déjà formulés avec une vigueur extrême il y a quarante ans par un Ivan Illitch), Philippe Abastado apporte dans son livre novateur  (L’impasse du savoir) un nouveau problème, central, qui touche à la nature même de la connaissance médicale contemporaine : c’est l’hypertrophie d’un savoir médical, obéissant aux règles de « l’Evidence Based Medecine » : celle-ci institue un modèle de raisonnement fondé sur un travail statistique sophistiqué portant sur des populations bien classées ; ce modèle appelé ‘top modèle’ par Philippe Abastado, car il incarne aujourd’hui le savoir supérieur, comporte désormais trop de faiblesses et débouche sur une impasse. Aujourd’hui nous dit Abastado « la réponse à la question la plus triviale est inaccessible au praticien isolé comme à l’hospitalier le plus puissant » Elle nécessite « de réunir un collège d’experts, des moyens humains et financiers, des agent recruteurs » et  «  ce n’est plus par dix, cent, mille que les malades doivent être convoqués. »

C’est cette conjoncture que s’applique à démontrer Philippe Abastado, par de multiples exemples et illustrations tout au long de son livre, révélant toutes les imperfections d’un savoir aspirant à la perfection. A la limite ce savoir détruit la personnalité du médecin et celle du patient. Comme l’indique un article du ‘Lancet’ de 1999 cité p 168 « les patients ne sont pas des clones et les médecins ne sont pas des automates »

Les réponses à ce défi ne sont pas simples. La spécialisation et l’individuation sont deux nécessités antagonistes et complémentaires. Abastado pense avancer, pour sauvegarder les vertus de l’une et de l’autre, par l’intégration des développements divers de l’informatique ( dont le télé-diagnostic) pour élaborer des modèles virtuels, (virtuel signifiant ici disposant de la connaissance des potentialités d’une pathologie et d’une thérapeutique) et ce virtuel serait en dialogue constant avec le réel, c’est à dire le patient hic et nunc. Ce modèle permettrait le retour au qualitatif indument chassé par l’evidence based medecine.

Pour conclure Abastado se montre fort conscient que l’abandon du modèle encore dominant nécessite une révolution épistémologique ; j’ajoute que c’est l’ensemble des problèmes provoqués par l’hyperspécialisation et l’hyper-rationalisation technoscientifiques qui nécessite la révolution épistémologique, qui prendrait en compte la complexité d’une réalité multidimensionnelle, laquelle comporte également les dimensions éthiques et politiques. Ce livre est une avancée très éclairante sur les nouvelles ignorances qui naissent de nouveaux savoirs, les nouveaux problèmes qui naissent de nouvelles solutions et sur les nouveaux défis que nous devrons affronter, malades, bien portants et médecins.                                                               Edgar Morin

Ndlr : Des extraits de cette Note de lecture d’Edgar MORIN ont été publié par le Nouvel observateur, 25 sept.2008,p. 107. Voir aussi une autre note de lecture sur ce livre important publiée l’an dernier lors de sa parution dans le Cahier des Lectures MCX , à  www.mcxapc.org/cahier.php

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